Приложение № 4 к Политике обработки персональных данных

Индивидуальному предпринимателю Устиновой Анне Юрьевне

ИНН 503808700700/ОГНИП 324508100038504

Электронная почта: Ustinova.a@list.ru

Тел: +7 (916) 959-79-69

от ____________________________________ ^{(ФИО субъекта персональных данных)}

адрес: ________________________________, телефон: _____________,

адрес электронной почты: _______________

ЗАПРОС

на предоставление информации, касающейся обработки

персональных данных субъекта персональных данных

Я, ___________________________________________________________ (далее — «Пользователь»), (ФИО субъекта персональных данных)
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (персональные данные, идентифицирующие субъекта персональных данных, которые были предоставлены Оператору, например паспортные данные, номер телефона, электронная почта) 

В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» прошу индивидуального предпринимателя Устинову Анну Юрьевну (далее — «Оператор») предоставить следующую информацию:

• подтвердить факт обработки персональных данных Пользователя Оператором; 
• указать цель обработки персональных данных Пользователя Оператором; 
• предоставить сведения наименовании, месте и лицах, осуществляющих обработку персональных данных Пользователя; 
• сообщить перечень персональных данных Пользователя, обрабатываемых Оператором; 
• указать источник получения Оператором персональных данных Пользователя; 
• сообщить о сроках обработки, в том числе сроках хранения Оператором персональных данных Пользователя; 
• сообщить о возможных юридических последствиях обработки персональных данных Пользователя Оператором. 

Прошу сообщить мне указанную информацию:

• письмом на указанный в настоящем запросе адрес регистрации; 
• письмом по следующему адресу: __________________________________________________. 

«____» ______________ _____ года
Пользователь: __________________________ /_______________/ (подпись) (Фамилия И.О.)