Приложение № 3 к Политике обработки персональных данных

Индивидуальному предпринимателю Устиновой Анне Юрьевне

ИНН 503808700700/ОГНИП 324508100038504

E-mail: Ustinova.a@list.ru 

Тел: +7 (916) 959-79-69

от ____________________________________ ^{(ФИО субъекта персональных данных)}

адрес: ________________________________, телефон: _____________, 

адрес электронной почты: _______________ 

ОТЗЫВ

согласия на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________ (далее – «Пользователь»), (ФИО субъекта персональных данных) 
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (персональные данные, идентифицирующие субъекта персональных данных, которые были предоставлены Оператору, например, паспортные данные, номер телефона, электронная почта) 

в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных заявил о согласии на обработку индивидуальным предпринимателем Устиновой Анной Юрьевной (далее – «Оператор») персональных данных на условиях, изложенных в Политике обработки персональных данных. 
Руководствуясь ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», заявляю Оператору об отзыве указанного согласия на обработку персональных данных и прошу прекратить их дальнейшую обработку. 

«____» ______________ _____ года 

Пользователь: __________________________ /_______________/ (подпись) (Фамилия И.О.)